Una clínica recibe dos documentos del caso N-17. El primero autoriza una necropsia. El segundo, emitido después del estudio, describe los hallazgos y los análisis pendientes. Si el tutor llama para saber qué se encontró, solo el segundo contiene la información que está buscando.
Identifica qué se autorizó y qué se estudió
Antes del estudio, el profesional y la persona autorizada para decidir revisan el alcance, la toma de muestras, el destino del cuerpo y cómo se entregarán los resultados. La clínica conserva esa autorización con fecha, paciente y referencia del caso. El servicio de patología prepara el informe posterior bajo su responsabilidad. El identificador común permite relacionar ambos documentos.
El ejemplo siguiente es material educativo. Usa observaciones inventadas para mostrar la estructura de un reporte. El servicio que realizó el estudio debe aportar sus propios hallazgos, interpretación y firma en el informe real. Consulta también el manual de anatomopatología de la FMVZ de la UNAM para conocer el contexto profesional de la documentación.
Ver el Manual de prácticas de anatomopatología de la FMVZ, UNAM
Modelo trabajado de informe preliminar externo
Caso ficticio N-17. Paciente: perro adulto identificado con ficha 071; remitente: Clínica Roble, nombre de ejemplo. Antecedente comunicado: fallecimiento tras una hospitalización. El estudio busca documentar hallazgos y determinar qué exámenes complementarios hacen falta. Autorización A-17: alcance completo con toma de muestras. El cuerpo se recibe el lunes a las 09:00 y se examina a las 11:00 del mismo día.
Descripción macroscópica de ejemplo: en un lóbulo hepático se registra un área irregular más oscura, de aproximadamente 2 cm. Muestra N-17-H1: tejido de esa zona, enviado a histopatología. Limitaciones consignadas: el historial previo remitido está incompleto. Interpretación provisional: el significado del cambio observado queda pendiente de la histopatología; la causa del fallecimiento queda sin determinar en este reporte preliminar.
Estado del documento: preliminar, versión 1. Autor: campo reservado al patólogo que realizó el estudio. Firma: pendiente en este modelo ficticio. Destinatario: MVZ remitente. El servicio comunicará si el estudio complementario da lugar a una adenda o versión definitiva.
Formato en blanco para el servicio que emite el informe
Al recibir el reporte real, comprueba la correspondencia entre caso, paciente, versión y muestras. Conserva el documento emitido por el servicio y añade la adenda cuando llegue; registra quién queda encargado de comunicar el resultado al tutor.
- Caso, remitente, destinatario, paciente y fecha de recepción: ___.
- Antecedentes, motivo del estudio y alcance autorizado: ___.
- Fecha del examen, condición del material y limitaciones: ___.
- Hallazgos macroscópicos por órgano o sitio: ___.
- Muestras identificadas, sitio de origen y estudios solicitados: ___.
- Interpretación, conclusiones, grado de certeza y pendientes: ___.
- Versión preliminar/final, fecha, autor responsable, firma y entrega o adendas: ___.